Évaluation Finale du Dispositif Domoplaies (Article 51)
1. Introduction et Contexte
Domoplaies est une expérimentation menée dans le cadre de l’Article 51 de la LFSS 2018, portée par le dispositif régional Cicat-Occitanie. Elle vise à améliorer la prise en charge des patients porteurs de plaies chroniques et/ou complexes (escarres, ulcères, pieds diabétiques) en région Occitanie.
Le dispositif repose sur une organisation d'expertise, d'appui et de coordination pour soutenir les professionnels de santé de premier recours (médecins traitants, infirmiers libéraux, EHPAD) via la télémédecine (téléconsultation assistée) et une coordination experte.
L'évaluation finale repose sur deux axes complémentaires :
Une étude quantitative réalisée par Heva sur les données du SNDS, comparant 3 272 patients "Cas" (Domoplaies) à 3 272 patients "Témoins" (hors Occitanie) appariés par score de propension.
Une étude qualitative et organisationnelle réalisée par Accenture, basée sur des entretiens, des enquêtes et l'analyse du système d'information du porteur.
2. Axe 1 : Efficacité Clinique et Parcours de Soins
L'analyse comparative (Cas vs Témoins) démontre un impact significatif du dispositif sur la réduction de la durée des épisodes de plaies et la modification du recours aux soins hospitaliers.
2.1. Amélioration de la santé et cicatrisation
Les résultats quantitatifs montrent une efficacité marquée sur la résolution des épisodes de soins :
Durée de l'épisode : La durée moyenne du premier épisode de plaie est significativement plus courte chez les patients Domoplaies (224,6 jours) par rapport aux témoins (388,1 jours).
Récidives : La survenue de récidive pendant l'épisode est deux fois moins fréquente chez les patients Domoplaies (23,9%) que chez les témoins (39,5%).
Amputations : Un taux d'amputation majeure légèrement supérieur est observé chez les cas (3,3% vs 2,3%). Cependant, ce résultat est attribué à un biais de recrutement : les patients adressés à Domoplaies présentent probablement des plaies plus graves ou sont adressés après échec de première intention, donnée non visible dans le SNDS.
2.2. Optimisation du parcours de soins et maintien à domicile
Le dispositif favorise le maintien à domicile et évite les ruptures de parcours :
Réduction des hospitalisations : Les patients Domoplaies sont moins fréquemment hospitalisés toutes causes confondues en MCO (53,8% vs 60,9% pour les témoins) et en SSR (8,0% vs 12,4%).
Recours aux urgences : Les passages aux urgences (non suivis d'hospitalisation) sont moins fréquents chez les cas (17,5%) que chez les témoins (21,1%). De même, les hospitalisations via les urgences sont réduites (25,2% vs 38,3%).
Pertinence des hospitalisations : Si les hospitalisations globales baissent, les hospitalisations causées par une plaie sont plus fréquentes chez les cas (25,2% vs 20,2%). Cela traduit une meilleure orientation : la coordination Domoplaies déclenche des hospitalisations nécessaires et ciblées (chirurgie de détersion, greffe) plutôt que des hospitalisations subies en urgence.
Transports : Le nombre moyen de transports médicalisés est significativement réduit (7,4 transports par épisode chez les cas vs 10,7 chez les témoins).
3. Axe 2 : Efficience Médico-Économique
L'évaluation met en évidence des économies substantielles pour l'Assurance Maladie, validant l'efficience du modèle.
3.1. Coût global de la prise en charge
Le montant moyen total remboursé par l'Assurance Maladie (soins de ville + hôpital) par épisode de plaie est drastiquement inférieur pour les patients suivis par Domoplaies :
Coût moyen total (Cas) : 21 617,8 € (±36 251,7 €).
Coût moyen total (Témoins) : 32 621,8 € (±54 651,9 €).
Économie globale : Une réduction de plus de 10 000 € par patient en moyenne.
3.2. Analyse détaillée des postes de dépenses
Dépenses hospitalières : Le montant remboursé pour les hospitalisations (MCO et SSR) est diminué de 34%chez les cas par rapport aux témoins.
Soins de ville (hors hôpital) : Le montant remboursé est presque deux fois moins élevé chez les cas (12 446,5 €) que chez les témoins (21 599,9 €).
Dispositifs médicaux et pansements : Les dépenses sont divisées par deux.
Pansements : 1 183,2 € (Cas) vs 2 774,3 € (Témoins).
Dispositifs médicaux : 3 071,4 € (Cas) vs 6 454,1 € (Témoins). Cela s'explique par la pertinence des prescriptions des experts et l'arrêt des soins inefficaces.
3.3. Viabilité du modèle de financement (Forfait)
Le financement repose sur un forfait de 386 € par épisode (financé par le FISS).
L'analyse des coûts réels de la structure montre que le coût de revient d'un épisode en 2023 était d'environ 278 €, dégageant un excédent de 109 € par forfait.
Cet excédent permet de financer l'intéressement des acteurs et de sécuriser la structure, bien que le modèle doive être ajusté en cas de généralisation (inflation salariale, besoins RH).
Même en ajoutant le coût du forfait (386 €) aux dépenses de santé, le dispositif reste très largement bénéficiaire pour l'Assurance Maladie au regard des milliers d'euros économisés par patient.
4. Axe 3 : Opérationnalité et Organisation (Qualitatif)
L'évaluation qualitative confirme que le dispositif est robuste, bien ancré dans son territoire et apprécié des professionnels.
4.1. Une gouvernance et une structure solides
Portage : L'association loi 1901 Cicat-Occitanie assure un portage neutre, non lucratif et dédié exclusivement à la plaie, ce qui inspire confiance aux libéraux et hospitaliers.
Leadership médical : Le succès repose sur un leadership médical fort (Dr Luc Téot) et une gouvernance partagée entre les ex-régions (Midi-Pyrénées et Languedoc-Roussillon).
Mixité du réseau : Le réseau d'experts (55 actifs au moment de l’évaluation) est mixte (médecins/infirmiers, libéraux/salariés), assurant une couverture territoriale homogène et une flexibilité face à la demande.
4.2. Un parcours de soins structuré et efficient
Le parcours s'articule autour de trois piliers qui ont fait leurs preuves :
Centre d'appel et d'orientation : Géré par des IDE "Case Managers" et des secrétaires, il qualifie la demande et planifie l'expertise. 87% des demandes aboutissent à une inclusion.
Téléconsultation assistée : C'est le "gold standard". Elle permet une exploration de la plaie en direct avec le requérant (IDE ou médecin traitant) auprès du patient. En moyenne, un dossier nécessite 2,4 téléconsultations.
Coordination experte : C'est la valeur ajoutée majeure. Elle inclut l'aide à l'hospitalisation, l'accès à du matériel spécifique, ou l'accélération de rendez-vous spécialistes. 52% des dossiers bénéficient de cette coordination, majoritairement assurée par des infirmiers experts (71%).
4.3. Satisfaction des parties prenantes
Patients : Satisfaction très élevée. Ils apprécient la prise en charge à domicile, la rapidité (réponse souvent sous 24-48h) et l'absence de déplacement.
Requérants (Soignants de proximité) : Ils se sentent soutenus, moins isolés face à des cas complexes et montent en compétence grâce au compagnonnage lors des téléconsultations. 95% jugent leur expérience positive.
Experts : Ils valorisent le travail en réseau, l'optimisation de leur temps (moins de déplacements) et la dynamique collective (RMM, formations).
4.4. Outils numériques
Le dispositif utilise le logiciel Infinys. Bien que jugé fonctionnel et métier (spécifique plaie), il souffre d'une certaine obsolescence ergonomique et technique (problèmes de connexion, interface vieillissante). Un renouvellement des outils est un point de vigilance pour l'avenir.
5. Conclusions et Conditions de Généralisation
L'évaluation conclut que Domoplaies est un dispositif opérationnel, efficace, efficient et réplicable.
5.1. Facteurs clés de succès pour la réplication
Échelle Régionale : Le périmètre régional est pertinent pour atteindre une masse critique d'experts et assurer un maillage territorial.
Structure dédiée : La généralisation nécessite une structure porteuse dédiée (type association ou GCS), non lucrative, pour gérer les forfaits et animer le réseau.
Expertise Pluridisciplinaire : Le modèle repose sur la coopération médecins/infirmiers experts. Le maintien d'un haut niveau de compétence (DU Plaies, formation protocole) est indispensable.
Modèle Économique : Le forfait "tout compris" (expertise + coordination) est validé. Il doit être maintenu car il permet de financer les temps "invisibles" (préparation, coordination) non couverts par le droit commun.
5.2. Points de vigilance pour le déploiement
Adaptation locale : Le déploiement doit tenir compte de l'existant (présence ou non de centres de cicatrisation) pour positionner le dispositif en "appui" et non en concurrence.
Outils SI : Nécessité de développer ou d'adopter des outils numériques plus modernes et ergonomiques.
Rôle des DAC : Les Dispositifs d’Appui à la Coordination (DAC) actuels ne sont pas jugés aptes à reprendre la coordination experte spécifique aux plaies, qui nécessite des compétences cliniques pointues et une réactivité forte (24h vs plusieurs jours pour les DAC).
Synthèse Finale
Domoplaies a démontré qu'une structuration régionale de l'expertise en plaies et cicatrisation, appuyée par la télémédecine et une coordination forte, améliore la santé des patients (cicatrisation plus rapide, moins de récidives) tout en générant des économies massives pour le système de santé (réduction des hospitalisations et des transports).
Son passage à l'échelle nationale est fortement recommandé, sous réserve de conserver son ADN organisationnel (expertise mixte, structure dédiée, forfait global).